Заявка
(для индивидуальных предпринимателей)
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Адрес юридический __________________________________________________
Адрес фактический __________________________________________________
Телефон, факс _______________________________________________________
Паспортные данные (№, серия, кем и когда выдан) _________________________
____________________________________________________________________
Расчетный счет, банк, БИК, к/счет ______________________________________
___________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный № свидетельства) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству) ___________________
____________________________________________________________________
Фактически осуществляемые виды деятельности _________________________
____________________________________________________________________
Основные виды производимых в настоящее время товаров (работ, услуг)
____________________________________________________________________
Количество работающих по найму (по договору) в настоящее время _________
Финансовые ресурсы, необходимые для реализации проекта (тыс. руб.)
из них:
— собственные средства _______________________________________________
— субсидии (грант) ____________________________________________________
— заемные средства* ___________________________________________________
* — показатель заемных средств должен соответствовать данным кредитного договора (договора займа).
Подпись
МП
Заявка
(для юридических лиц)
Полное наименование юридического лица ________________________________
_____________________________________________________________________
Сокращенное наименование _____________________________________________
Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, по которому осуществляется связь с юридическим лицом
_____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________
Телефон, факс _________________________________________________________
Расчетный счет, банк, БИК, к/счет ________________________________________
_____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер) _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Основные виды деятельности ___________________________________________
______________________________________________________________________
Основные виды производимой в настоящее время продукции ________________
______________________________________________________________________
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) ___________________
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) _______________________
Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________
Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) _____________________
из них:
— собственные средства _________________________________________________
— субсидии (грант) _____________________________________________________
— заемные средства* ____________________________________________________
Размер уставного капитала (тыс. руб.): ____________________________________
— объявленный (согласно учредительным документам) ______________________
— размещенный ________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ОРГАНИЗАЦИИ
Ф.И.О., адрес регистрации учредителя — физического лица,
наименование, адрес места нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) — организации-учредителя
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
* — показатель заемных средств должен соответствовать данным кредитного договора (договора займа).
Руководитель организации
Главный бухгалтер
М.П.
СПРАВКА
на предоставление гранта
|
Полное наименование или ФИО заемщика, Место нахождения ИНН |
|
|
Руководитель: |
|
|
Контактное лицо, телефон: |
|
|
Информация о регистрации (где, кем, когда, регистрационный номер): |
|
|
На момент обращения за поддержкой: |
прошло не более одного календарного года. |
|
Вид деятельности по ОКВЭД (код и расшифровка) |
|
|
|
|
|
Суть проекта: |
|
|
Финансирование проекта: |
|
|
— собственные средства — грант — заемные средства |
|
|
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) реальная или планируемая, тыс. руб.: |
|
|
Срок окупаемости бизнес-проекта, лет |
|
|
|
|
|
Рентабельность деятельности, % |
|
|
Численность работников всего: |
|
|
в т.ч. создание новых рабочих мест в 2009 году: |
|
|
Создание дополнительных рабочих мест в 2010 году: |
|
|
Имеющиеся материально-технические ресурсы: |
|
|
Планируемое использование гранта: |
|
|
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней, тыс. руб./год 2009 2010 |
|
|
|