4. Страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний
В соответствии с законом РФ от 27.07.1998 г. № 125:
- Несчастный случай на производстве — событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении обязанностей по договору, как на территории страхователя, так и за ее пределами, либо во время следования к работе или возвращения с работы на транспорте предоставленным страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности, либо его смерть.
- Профессиональное заболевание — это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного производственного фактора и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.
Страховые тарифы: от 0,2 до 8,5 % от выплат в пользу работника.
Страховое обеспечение осуществляется
- В виде пособия по временной нетрудоспособности. Всегда — 100 % с первого дня ха счет ФСС.
- В виде страховых выплат:
- Единовременная — размер определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исходя из установленного законом размера выплаты (в 2011 году — 68 586 рублей). Если установят процент (степень) комиссией медико-социальной защиты, например 40 %, то получите только 40 % от 68 586 рублей.
- Ежемесячная — как доля среднемесячного заработка застрахованного до наступления страхового случая, исчисленная в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности (в 2011 году 49 520 рублей).
- Оплата дополнительных расходов — связанных с повреждением здоровья застрахованного на его медицинскую социальную и профессиональную реабилитацию:
- Дополнительная медицинская помощь
- Расходы на посторонний и бытовой уход
- На санаторно — курортное лечение (путевка, проезд, сопровождение, проживание, питание и застрахованного и сопровождающего)
- Расходы на протезирование
- Обеспечение необходимыми приспособлениями
- Обеспечение транспортными средствами
- Обеспечение ГСМ
- Профессиональное обучение или переобучение
Порядок оформления материалов
расследования несчастного случая
Установлен:
- ТК РФ (статья 230)
- Министерством труда и социального развития РФ от 24.10.2002 г. № 73
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.04.2005 г. № 275
Порядок оформления
1 документ:
- Сообщение или извещение о несчастном случае, оформленный и направленный в ФСС в течение 24 часов.
2 документ:
- Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая (нечетное количество членов комиссии — обязательно!)
3 документ:
- Комиссия оформляет протокол осмотра несчастного случая (видео и фотосъемка). Подписывается комиссией и пострадавшим или его представителем.
4 документ:
- протокол опроса пострадавшего и очевидцев
5 документ:
- Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья (скачать форма N 315|у, форма N 316/у и рекомендации по заполнению)
6 документ (результат):
- Акт о несчастном случае (форма Н 1) три экземпляра (страхователю, застрахованному и ФСС)
При профессиональном заболевании действует «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний» РФ от 15.12.2000 г. № 967
При «остром и хроническом заболеваниях
1. «Острое» заболевание
При подозрении на «острое» заболевание ставится первичный (предварительный) диагноз учреждением здравоохранения и сроком в 24 часа сообщается в центральную государственную службу эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) в рамках уведомления, согласования и подтверждения диагноза. Там устанавливают причины, составляют санитарно — гигиеническую характеристику условий труда, которая передается обратно учреждению здравоохранения. На основании этого документа ставится окончательный диагноз «острого» заболевания (если он подтвердился), составляется медицинское заключение и направляется работодателю, работнику и с ФСС.
2. Хроническое заболевание
При подозрении на хроническое заболевание ставится первичный (предварительный) диагноз учреждением здравоохранения и сроком в 3 суток сообщается в центральную государственную службу эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) в рамках уведомления, согласования и подтверждения диагноза.
Там устанавливают причины, составляют санитарно — гигиеническую характеристику условий труда, которая передается обратно учреждению здравоохранения. Учреждению здравоохранения направляет застрахованного на обследование. Учреждение, которое проводит обследование, составляет медицинское заключение, в котором ставится окончательный диагноз «хроническое заболевание», либо не подтверждается и это заключение направляется работодателю, работнику, в ФСС и в ЦГСЭН.
Работодатель в данном случае после получения медицинского заключения либо об» остром» либо о хроническом заболевании, в 10 — дневный срок формирует комиссию и составляет АКТ, но сначала нужно подготовить некоторые предварительные документы для принятия решения:
- санитарно — гигиеническую характеристику условий труда
- сведения о медосмотрах
- выписка из журнала регистрации инструкций и протоколов проверки знаний работников по охране труда
- протоколы объяснения работника
- протоколы опросов сотрудников
- экспертное заключение специалистов
- медицинская документация о характере и степени повреждения здоровья
- копии документов, подтверждающих выдачу средств индивидуальной защиты
- выписки из ранее выданных предписаний ЦГСЭН.
- Результат: АКТ
Если виновно застрахованное лицо, то последует снижение выплаты от ФСС, но рассчитывать вы можете ан сумму не менее 25 %.
Установление стойкой утраты
профессиональной нетрудоспособности
Освидетельствование происходит в учреждении медико — социальной экспертизы (МСЭ) по обращению страхователя или застрахованного лица.
Для определения ежемесячной страховой выплаты рассчитывается средняя заработная плата.
Рассчитывается как з/п за 12 месяцев (за работу, повлекшую повреждение здоровья):
- з/п за 12 мес. / 12
Если отработал меньше 5 или 6 месяцев, то берем з/п за 5 или 6 месяцев и делим на 12.:
- з/п за 5 мес. / 5 или з/п за 6 мес. / 6
Если отработал 2 дня:
- з/п за 2 дня / 2 х 30,4 (среднее количество дней в месяце)
ПРИМЕР:
Человек отработал 2 дня з/п за день 450 рублей:
450 + 450 = 900
900 / 2 х 30,4 = 13 680 рублей
Документы для обеспечения
страхового обеспечения
- Акт о несчастном случае ( скачать форма Н 1 пример заполнения)
- Акт о профессиональном заболевании
- Справка о среднем месячном заработке
- Заключение МСЭ
- Трудовой договор
- Свидетельство о смерти (в случае таковой)
- Справка о составе семьи
Правила финансового обеспечения в 2011 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 11.02.11 года « 101 Н.
(скачать Классификатор видов происшествия, приведших к несчастному случаю)
ОМС
СПРАВКА:
ОМС — обязательное медицинское страхование, которое основано на выплатах единого социального налога.
ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
СМО — страховая медицинская организация
Схема ОМС
- Страховые взносы
- Договор о финансовом обеспечении от ОМС
- Выдаются полисы
- Сведения о количестве застрахованных лиц
- Подушевое финансирование
- Договор об оказании и об оплате медицинских услуг
- Оказание застрахованным гражданам медицинских услуг
- Выставление счетов
- Оплата счетов
- Уведомление об участии в системе ОМС.
Граждане сами могут выбрать или заменить СМО, могут выбрать МО или врача!
ТФОМС — контролирует выставление счетов.
