Страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний (Глава десятая «Страхование») — 4

4. Страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний

 

В соответствии с законом РФ от 27.07.1998 г. № 125:

1. Несчастный случай на производстве — событие, в результате которого  застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении обязанностей по договору, как на территории страхователя, так и за ее пределами, либо во время следования к работе или возвращения с работы на транспорте предоставленным страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности, либо его смерть.
2. Профессиональное заболевание — это хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного производственного фактора и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

Страховые тарифы: от 0,2 до 8,5 % от выплат в пользу работника.

 

Страховое обеспечение осуществляется

1. В виде пособия по временной нетрудоспособности. Всегда — 100 % с первого дня ха счет ФСС.
2. В виде страховых выплат:

• Единовременная — размер определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исходя из установленного законом размера выплаты (в 2011 году — 68 586 рублей). Если установят процент (степень) комиссией медико-социальной защиты, например 40 %, то получите только 40 % от 68 586 рублей.
• Ежемесячная — как доля среднемесячного заработка застрахованного до наступления страхового случая, исчисленная в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности (в 2011 году 49 520 рублей).
• Оплата дополнительных расходов — связанных с повреждением здоровья застрахованного на его медицинскую социальную и профессиональную реабилитацию:

1. Дополнительная медицинская помощь
2. Расходы на посторонний и бытовой уход
3. На санаторно — курортное лечение (путевка, проезд, сопровождение, проживание, питание и застрахованного и сопровождающего)
4. Расходы на протезирование
5. Обеспечение необходимыми приспособлениями
6. Обеспечение транспортными средствами
7. Обеспечение ГСМ
8. Профессиональное обучение или переобучение

 

Порядок оформления материалов

расследования несчастного случая

Установлен:

• ТК РФ (статья 230)
• Министерством труда и социального развития РФ от 24.10.2002 г. № 73
• Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.04.2005 г. № 275

 

Порядок оформления

1 документ:

• Сообщение или извещение о несчастном случае, оформленный и направленный в ФСС в течение 24 часов.

2 документ:

• Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая (нечетное количество членов комиссии — обязательно!)

3 документ:

• Комиссия оформляет протокол осмотра несчастного случая (видео и фотосъемка). Подписывается комиссией и пострадавшим или его представителем.

4 документ:

• протокол опроса пострадавшего и очевидцев

5 документ:

• Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья (скачать форма N 315|у, форма N 316/у и рекомендации по заполнению)

6 документ (результат):

• Акт о несчастном случае (форма Н 1) три экземпляра (страхователю, застрахованному и ФСС)

При профессиональном заболевании действует «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний» РФ от 15.12.2000 г. № 967

 

При «остром и хроническом заболеваниях

1.     «Острое» заболевание

При подозрении на «острое» заболевание ставится первичный (предварительный) диагноз учреждением здравоохранения и сроком в 24 часа сообщается в центральную государственную службу эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) в рамках уведомления, согласования и подтверждения диагноза. Там устанавливают причины, составляют санитарно — гигиеническую характеристику условий труда, которая передается обратно учреждению здравоохранения. На основании этого документа ставится окончательный диагноз «острого» заболевания (если он подтвердился), составляется медицинское заключение и направляется работодателю, работнику и с ФСС.

2.     Хроническое заболевание

При подозрении на хроническое заболевание ставится первичный (предварительный) диагноз учреждением здравоохранения и сроком в 3 суток сообщается в центральную государственную службу эпидемиологического надзора (ЦГСЭН) в рамках уведомления, согласования и подтверждения диагноза.

Там устанавливают причины, составляют санитарно — гигиеническую характеристику условий труда, которая передается обратно учреждению здравоохранения. Учреждению здравоохранения направляет застрахованного на обследование. Учреждение, которое проводит обследование, составляет медицинское заключение, в котором ставится окончательный диагноз «хроническое заболевание», либо не подтверждается и это заключение направляется работодателю, работнику, в ФСС и в ЦГСЭН.

Работодатель в данном случае после получения медицинского заключения либо об» остром» либо о хроническом заболевании,  в 10 — дневный срок формирует комиссию и составляет АКТ, но сначала нужно подготовить некоторые предварительные документы для принятия решения:

• санитарно — гигиеническую характеристику условий труда
• сведения о медосмотрах
• выписка из журнала регистрации инструкций и протоколов проверки знаний работников по охране труда
• протоколы объяснения работника
• протоколы опросов сотрудников
• экспертное заключение специалистов
• медицинская документация о характере и степени повреждения здоровья
• копии документов, подтверждающих выдачу средств индивидуальной защиты
• выписки из ранее выданных предписаний ЦГСЭН.
• Результат: АКТ

Если виновно застрахованное лицо, то последует снижение выплаты от ФСС, но рассчитывать вы можете ан сумму не менее 25 %.

 

Установление стойкой утраты

профессиональной нетрудоспособности

Освидетельствование происходит в учреждении медико — социальной экспертизы (МСЭ) по обращению страхователя или застрахованного лица.

Для определения ежемесячной страховой выплаты рассчитывается средняя заработная плата.

Рассчитывается как з/п за 12 месяцев (за работу, повлекшую повреждение здоровья):

• з/п за 12 мес. / 12

Если отработал меньше 5 или 6 месяцев, то берем з/п за 5 или 6 месяцев и делим на 12.:

• з/п за 5 мес. / 5 или з/п за 6 мес. / 6

Если отработал 2 дня:

• з/п за 2 дня / 2 х 30,4 (среднее количество дней в месяце)

ПРИМЕР:

Человек отработал 2 дня з/п за день 450 рублей:

450 + 450 = 900

900 / 2 х 30,4 = 13 680 рублей

 

Документы для обеспечения

страхового обеспечения

1. Акт о несчастном случае ( скачать форма Н 1 пример заполнения)
2. Акт о профессиональном заболевании
3. Справка о среднем месячном заработке
4. Заключение МСЭ
5. Трудовой договор
6. Свидетельство о смерти (в случае таковой)
7. Справка о составе семьи

Правила финансового обеспечения в 2011 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 11.02.11 года « 101 Н.

(скачать Классификатор видов происшествия, приведших к несчастному случаю)

ОМС

СПРАВКА:

ОМС — обязательное медицинское страхование, которое основано на выплатах единого социального налога.

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

СМО — страховая медицинская организация
 

Схема ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Страховые взносы
2. Договор о финансовом обеспечении от ОМС
3. Выдаются полисы
4. Сведения о количестве застрахованных лиц
5. Подушевое финансирование
6. Договор об оказании и об оплате медицинских услуг
7. Оказание застрахованным гражданам медицинских услуг
8. Выставление счетов
9. Оплата счетов
10. Уведомление об участии в системе ОМС.

Граждане сами могут выбрать или заменить СМО, могут выбрать МО или врача!

ТФОМС — контролирует выставление счетов.